Administrative Translation

 POLITEKNIK TONGGAK EQUATOR (POLTEQ)               T.A…….. / ……..

Jl. Fatimah No. 1-2, Telp. (0561) 767884                                                                    _______/______/____

Pontianak

FORMULIR PENDAFTARAN

A. Data Pribadi Mahasiswa

1.     Nama Lengkap                    :  ............................................................................. 2.     Tempat / Tanggal Lahir       :  ............................................................................. 3.     Alamat Tinggal Pontianak    :  .............................................................................                                                       ............................................................................. 4.     Alamat Tinggal Daerah Asal   :  ............................................................................. 5.     HP / WA                              : ............................................................................. 6.     Telp. Rumah                        :  .................................... 7.     Agama                                  :  .................................... 8.     Jenis Kelamin                      :        Laki-laki                Perempuan         9.     Anak ke                                :  ............. dari ...............  bersaudara

 

B. Riwayat Pendidikan SMA / SMK / Sederajat

Asal Sekolah                        :  .............................................................................       Kota / Kabupaten                 :  .........................................       Jurusan                               :  .........................................       Tahun Kelulusan                 :  ...................

 

C. Prestasi Akademik dan Olah Raga

........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................

D. Program Studi yang Dipilih

▢English for Business & Professional Communication      ▢ Pagi            ▢  Sore      ▢ Budidaya Tanaman Pangan      ▢Teknologi Pangan & Gizi

 

 

 

 

 

 

 

 

 

E.     Data Orang Tua / Wali

Nama Lengkap  Ayah          :  .............................................................................                                 Ibu             :  .............................................................................                                 Wali           :  ............................................................................. Tempat / Tgl Lahir Ayah      :  .............................................................................                                    Ibu          :  .............................................................................                                    Wali        :  ............................................................................. Alamat Orang Tua               :  ............................................................................. Wali        :  ............................................................................. Pekerjaan Ayah / Ibu           :  .......................................... /................................                                    Wali         :  ............................................................................. Penghasilan Ayah / Ibu       :  .......................................... /................................                                    Wali         :  ............................................................................. HP / Telp. Orang Tua          :  .......................................... /................................                                    Wali         :                                                                                Agama Ayah / Ibu                :  .......................................... /................................

 

NB:

-      Biaya Formulir, Biaya Pendaftaran dan Biaya Kuliah per semester tidak dapat dikembalikan jika yang bersangkutan mengundurkan diri.

-      Biaya pendaftaran dan biaya kuliah per semester yang sudah dibayar dapat dikembalikan jika tidak lulus Ujian Nasional dengan menunjukkan bukti Surat Informasi Kelulusan.

 

                                                                                 ………………….,……………………

                                                                                            (kota)                 (tanggal)

 

 

                                                                                   __________________________

                                                                                    (Nama Lengkap Calon Mahasiswa)

 

Keterangan

...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ......................................................................................................................................

 

___                                                                            PQ/EX/SV:_____________

 

Gelombang	Tanggal	Test Masuk
Gelombang Expo	September - Oktober 2022	5 November 2022
	Januari-Februari 2023	9 Februari 2023
		4 Maret 2023
Gelombang I	Maret - Mei 2023	14 April 2023
		3 Juni 2023
Gelombang II	Juni - September 2023	4 Juli 2023
		4 Agustus 2023
		2 September 2023

 

Biaya formulir: Rp 200.000,-

 

Syarat-syarat:

- Fotokopi, legalisir:

• Ijazah SMA/SMK/sederajat (1 lembar)*

     * diserahkan setelah menerima ijazah

- Fotokopi Kartu Keluarga (KK) (2 lembar)

- Pas foto berwarna ukuran 3x4 cm (8 lembar)

   (Foto studio dengan latar merah)

- Fotokopi KTP (jika ada - 2 lembar)

- Fotokopi Akta Kelahiran (2 lembar)

 

 

Beasiswa Prestasi Akademik

Peringkat Kelas XI	Keringanan Dana Pengembangan
I	100 %
II & III	75 %
IV & V	50 %

 

Syarat Pengajuan Beasiswa (Terbatas)

- Juara 5 besar saat kelas XI semester 1 dan 2

- Surat keterangan juara kelas dari pihak sekolah

- Fotokopi raport kelas XI sebanyak 1 rangkap (2 semester & dilegalisir)

- Beasiswa hanya diberikan kepada calon mahasiswa yang lulus SMA / SMK / Sederajat pada tahun 2023

- Mendaftar pada Gelombang Expo / Gelombang I